Como escrever notas de progresso no formato SOAP

O SOAP destina-se a fornecer documentação concisa do tratamento de um paciente.

Subjetivo

Passo 1

Conte a história da perspectiva do paciente. Quem é ele? Como seu status atual pode ser descrito?

Passo 2

Ele registra principalmente a primeira queixa do paciente. Durante este estágio, a descrição do paciente de como ele se sente deve ser detalhada. Não deixe nada de fora, pois tudo pode ser importante.

Passo 3

Listar as queixas específicas do paciente. Veio de repente ou havia sinais de aviso? Eu estava ferido? Se sim, como e quando? Onde foi quando aconteceu? Descubra se há algo a fazer no momento da lesão ou incidente para melhorar ou alterar seus sintomas.

Passo 4

Inclui o histórico médico do paciente. Isso é importante porque um caso aparentemente não relacionado pode levar a outro. Se a sua queixa principal, por exemplo, é depressão, um trauma craniano ou um encontro prévio com a depressão é pertinente.

Passo 5

Faça uma lista de medicamentos que você está tomando ou parou de tomar.

Objetivo

Passo 1

Dê a ele seu ponto de vista. Qual foi sua primeira impressão do paciente? Você se sentiu alerta e capaz de responder às perguntas? Sua história faz sentido para você? Se você estivesse no local, qual foi sua impressão sobre o incidente?

Passo 2

Publica uma contabilidade precisa de seus sinais vitais ou, no caso de uma consulta mental, um relatório do seu estado mental atual.

Passo 3

Anote tudo o que você descobrir durante o exame físico, se a reclamação for de natureza física. Se a queixa for de natureza mental, anote tudo o que encontrar ao passar tempo com o paciente.

Passo 4

Poste as observações gerais que você tem, como o comportamento do paciente, o comportamento e a condição de qualquer pessoa que venha com ele, como ele está vestido ou se ele parece estar sob a influência de drogas ou álcool.